如果您准备接受治疗，请您仔细填写下表（表内内容虽多，但填写很快，大部分为选择，需要填写的文字不多，在2-5分钟内即可完成），我们将建立病例档案并提供远程治疗方案，在24小时内由中心专家组会诊后委托本站答复。也欢迎您将化验单经过扫描后，以电子邮件附件的形式寄给我们（图片容量不要大于2M）。
姓 名：
年 龄：
性 别：
男
女
联系人：
电 话：
电子邮件：
邮政编码：
通信地址：
您的发病情况：
初发病时间：
药敏史：
发病原因：
劳累
寒凉
受风
潮湿
外伤
产后
生气
不明
受累关节：
膝关节
肘关节
髋关节
手指关节
足趾关节
腕关节
肩关节
踝关节
骶髂关节
颈椎
胸椎
腰椎
关节症状：
萎缩
疼痛
行走困难
肌肉酸痛
肿胀
皮下结节
手足沉重
倦怠乏力
畏寒肢冷
抬举无力
恶风发热
皮肤瘀斑
麻木
屈伸不利
变形
腰膝酸软
请仔细填写以下问题：
1、测量出体温：
2、是否怕冷：
3、与天气变化是否明显：
4、关节是发热、还是发冷：
5、晚上是否出汗：
6、关节是否红肿：
7、现在吃什么药物，药物的名字以及用量：
8、 是否有口苦、口干、咽痛：
9、化验血沉：
类风湿因子：
抗"O"：
加重原因：
劳累
寒凉
受风
潮湿
外伤
产后
生气
不明
既 往 史：
高烧
紫癜
狼疮
痛风
扁桃体
高血压
糖尿病
中耳炎
您的治疗情况：
曾在：
治疗 医院珍断为：
曾服药物：
消炎痛
芬布芬
青霉胺
阿斯匹林
甲氨喋呤
环磷酰胺
布洛芬
金诺芬
雷公藤
炎痛喜康
硫唑嘌呤
地塞米松
治疗结果：
治愈
好转
无效
加重
现在用药及日用量：
检查情况：
血 沉：
抗"0"：
类风湿因子：
HLA-B27：
X 线：
血 压 ：
其它检查：
临床珍断为何病：
您其它的留言：